Questionnaire facultatif
servant à établir la fiche d'adhésion à l'AAPSGB
que vous pouvez remplir pour une première inscription
(même partiellement)
ou pour toute modification ...

Somme versée :
date :
au titre de : (cotisation annuelle, don, etc )
par
NOM :
Prénom :
Mode de paiement : (chèque, espèces)
Souhaite un reçu : ( oui, non )
Données concernant l'adhérent :
date de naissance :
lieu de naissance :
adresse :
code postal :
localité :
tél fixe :
tél portable :
email 1 :
email 2 :
activité exercée sur le port : ( plaisance, plongée, commerce, restaurant, pêcheur pro, etc.
Nom du bateau ou enseigne commerciale :
Autre (s) renseignements :